아이디오커머스 후원 저소득가정 아동・청소년 긴급의료비 지원사업 신청서
신청자명			주민등록번호			소속
연 락 처			주소
건강보험 종류	□의료급여 1종 □의료급여 2종 □건강보험(직장, 지역)			사회・경제적 상황	□기초생활수급자 □장애인가정 □차상위계층 □한부모가정 □중위소득 120% 이하 □기타_______________________
신청금액				이용병원
지금계좌	계좌번호 : (예금주 : ) / (금융기관 : )
의료비 신청내용
추천자	성명			소속 및 직위
작성한 사실은 모두 사실임을 확인하며 위와 같이『저소득가정 아동청소년 긴급의료비 지원사업』을 신청합니다. 2022년 월 일 신청기관 : 일동중학교 담 당 자 : (서명) 경기북부 사랑의열매 귀하
<개인정보 수집, 이용에 관한 동의서> <---추천대상자 기입 경기북부 사랑의열매는 사업의 효과적인 운영 및 관리를 위하여, 개인 정보를(본 신청서) 수집, 이용하는 것을 관련 법령에 따라 알려 드리오니, 이에 동의하여 주시기 바랍니다. □ 동의, □ 동의하지 않음